Lombalgia/Lombociatalgia

1- Objetivo

-Padronização do atendimento dos casos de lombalgia e lombociatalgia;

-Estabelecer etapas de atendimento e um fluxo contínuo;

-Identificação precoce de patologias potencialmente graves, que tem como sintomatologia a lombalgia e lombociatalgia.

-Estabelecer critérios de internação e acionamento do sobreaviso da neurocirurgia;

-Estabelecer orientações de alta que minimize retorno ao PS;

-Estabelecer fluxo de atendimento e critérios de indicação cirúrgica.

2-Finalidade

Tem como finalidade o atendimento aos pacientes que buscam atendimento por apresentar lombalgia e/ou lombociatalgia.

3-Responsabilidades

-Compete ao médico socorrista (cirurgião geral/clínico geral/ortopedista) do pronto-socorro seguir o fluxograma proposto por cada serviço médico;
-Compete a equipe de enfermagem do pronto-socorro auxiliar no atendimento inicial, providenciar meios para transporte, providenciar realização de exames complementares, solicitar vaga de UTI quando necessário;
-Compete ao Setor de Radiologia realizar os exames radiológicos pertinentes e seguir protocolo padrão de emissão de laudos de radiológicos de coluna vertebral;
-Compete ao neurocirurgião atender ao chamado de sobre-aviso quando necessário, discutir casos e dar as primeiras orientações aos plantonistas por telefone e revisar todo o fluxo de atendimento;
-Compete a equipe de fisioterapia manter assistência conforme os fluxos propostos.

4-Frequência/Condições

Este protocolo deverá ser aplicado aos pacientes conforme os critérios de inclusão e exclusão que seguem:
Ex: Critérios inclusão:
• Pacientes com mais de 17 anos
• Dor lombar e/ou lombociatalgia

6 – Condutas/ Passos

6.1 Atendimento Inicial
1) Histórico Clinico e Exame Físico
2) Escala de Rolland Morris
3) Graduação da intensidade da dor (escala analógica)
4) Pesquisa de sinais de alerta: trauma de grande energia; idade > 50 anos; febre persistente; histórico de neoplasia; déficit motor acentuado ou progressivo; perda de controle esfincteriano (urinário ou fecal); anestesia em região do períneo; dor intensa e sem alívio com repouso.

6.2 Terapêutica e Fluxo de atendimento
Opções de analgesia:
1) AINES e opiódes por via oral (tylex e tramal), antidepressivos e outros moduladores de dor (gabapentina, tegretol).
2) Tilatil 40 mg IV lento ou outros AINES IV
3) Tramal 100mg + SF 0,9% 100 ml IV em 10 min.
4) Dipirona (20-30mg/kg) + AD 20ml IV lento
5) Dimorf 10 mg diluído em 10 ml de AD: aplicar 1 a 2 ml. Repetir 1 a 2ml a cada 5 minutos até a dose máxima 10mg. Observar sedação e tolerância.
6) Piroxican (Feldene SL 20mg) ou outros AINES
7) Diprospan IM (para casos de dor ciática intensa)
8) Durogesic patch – avaliação criteriosa
Escalonamento da intensidade da dor: dor intensa: >7; dor moderada: 4 a 7; dor leve: < 4.
-Dor intensa: associar Profenid ou Tilatil com Tramal e Dipirona IV; obsevar por 30 minutos: se não houver melhora, usar Dimorf. Não ocorrendo melhora, proceder a internação para investigação e contactar sobreaviso da Neurocirurgia
-Dor moderada: Associar Profenid ou Tilatil com Tramal e Dipirona IV ou Piroxican SL + Dipirona 40 gts VO
-Dor leve: AINES
Observações: Evitar uso de AINES em pacientes com mais de 70 anos ou com histórico de hemorragia digestiva. Checar histórico de alergias.
Fisioterapia: conforme fluxo adiante.
Solicitações de exames:
A grande maioria dos casos de lombalgia tem controle clínico com as medidas analgésicas e não necessitam de maior investigação na fase aguda. No entanto, devemos estar atentos aos sinais de alerta e a persistência do quadro, situações em que se deve proceder a investigação diagnóstica por exames complementares:
-RX de coluna lombo-sacra AP e perfil

-TC / Ressonância Magnética da coluna lombo-sacra.

Indicações: Idade>50 anos, trauma de grande energia, febre persistente, histórico de neoplasia, déficit motor acentuado ou progressivo, perda de controle esfincteriano (urinário ou fecal), histórico de osteoporose, dor intensa e sem alívio com repouso ou com uso de analgésicos potentes, persistência dos sintomas (> 4 semanas). uso de drogas ou álcool e associado a distúrbio metabólico da Diabetes.
Exames laboratoriais: utilizados para avaliar pacientes com hipótese diagnóstica de neoplasia ou infecções (espondilodiscites) –  hemograma + VHS + PCR.

7- Tratamento

-Injeção epidural transforaminal de esteróides guiada por fluoroscopia ou TC deve ser considerada como plano de tratamento médico para estes pacientes (grau C de recomendação). Estas modalidades podem ser consideradas reconhecendo que nenhuma melhora relativa à história natural da radiculopatia cervical tem sido demonstrada.
-Programa multidisciplinar da dor da coluna vertebral (inclui diversas técnicas de fisioterapia, tanto analgésicas como de fortalecimento muscular e alongamento).
-Tratamento cirúrgico: Sugere-se o tratamento cirúrgico para rápido alívio dos sintomas de radiculopatia lombar por distúrbios degenerativos quando comparados ao tratamento clínico (grau B de recomendação). Indica-se tratamento cirúrgico para casos de dor refratária ao tratamento clinico e após tentativa de infiltração transforaminal, ou ainda em pacientes que desenvolvem déficit neurológico progressivo. Para melhor triagem destes pacientes, o ideal é que se realize programa multidisciplinar da dor da coluna vertebral, onde se extenua as possibilidades clínicas e, quando necessário, realiza-se infiltração epidural/facetária ou foraminal, antes de indicar tratamento cirúrgico para casos de doença degenerativas. Casos de neoplasia, infecciosos e trauma envolvem outros critérios clínicos. Ressalva-se que todo caso deve ser individualizado, tendo este protocolo como um referencial de fluxo, mas que pode ser alterado conforme a necessidade do paciente. Todos os casos que recebem indicação de cirurgia passam por discussão do caso clínico entre os membros da equipe médica, sendo feita revisão do fluxo de atendimento e para decisão de qual melhor técnica cirúrgica a ser realizada.

Questionário de Rolland Morris:

Quando suas costas doem você pode achar difícil fazer coisas que normalmente fazia. Esta lista contém frases de pessoas descrevendo a si mesmas quando sentem dor nas costas. Você pode achar entre estas frases que você lê algumas que descrevem você hoje. À medida que você lê estas frases, pense em você hoje. Marque a sentença que te descrever. Se a frase não descreve o que você sente, ignore-a e leia a seguinte. Lembre-se, só marque a frase se você tiver certeza que ela descreve seus sintomas.

1- Fico em casa a maior parte do tempo devido a minha coluna.
2- Eu mudo de posição frequentemente para tentar aliviar minha coluna.
3- Eu ando mais lentamente do que o meu normal por causa de minha coluna.
4- Por causa de minhas costas não estou fazendo nenhum dos trabalhos que fazia em minha casa.
5- Por causa de minhas costas, eu uso um corrimão para subir escadas.
6- Por causa de minhas costas, eu deito para descansar mais frequentemente.
7- Por causa de minhas costas, eu necessito de apoio para levantar-me de uma cadeira.
8- Por causa de minhas costas, eu tento arranjar pessoas para fazerem coisas para mim.
9- Eu me visto mais lentamente do que o usual por causa de minhas costas.
10-Eu fico de pé por períodos curtos, por causa de minhas costas.
11- Por causa de minhas costas, eu procuro não me curvar ou agachar.
12- Eu acho difícil sair de uma cadeira, por causa das minhas costas.
13- Minhas costas doem a maior parte do tempo.
14- Eu acho difícil me virar na cama por causa de minhas costas.
15- Meu apetite não é bom por causa de dor nas costas.
16- Tenho problemas para calçar meias devido a dor nas minhas costas.
17- Só consigo andar distâncias curtas por causa de minhas costas
18- Durmo pior de barriga para cima.
19- Devido a minha dor nas costas, preciso de ajuda para me vestir.
20- Eu fico sentado a maior parte do dia por causa de minhas costas.
21- Eu evito trabalhos pesados em casa por causa de minhas costas.
22- Devido a minha dor nas costas fico mais irritado e de mau humor com as pessoas do que normalmente.
23- Por causa de minhas costas, subo escadas mais devagar do que o usual.
24- Fico na cama a maior parte do tempo por causa de minhas costas.

O resultado é o número de itens marcados, i.e, de um mínimo de 0 a um máximo de 24.